| お名前 | |
| ご住所 |
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| TEL / FAX | |
| 額サイズ/色 | キャビネット(ガラスサイズ18x12.8cm) / ピンク ・ ブルー ・ 茶 ・ その他 インチ(ガラスサイズ25.5x20cm) / 木目 ・ グリーン ・ イエロー ・ その他 |
| 台紙 | ピンク ・ クリーム ・ ライトグリーン ・ その他 ・ おまかせ |
| 花のイメージ | ピンク系 ・ 黄色オレンジ系 ・ その他 ・ おまかせ |
| 額内にお入れする内容 | お名前( ) 日付( 年 月 日) メッセージ( ) |
| お支払方法 | 銀行振込 or 代金引換 (代金引換を選択されたお客様は、ご希望のお届け指定日 年 月 日) |
| その他、ご要望・ご質問等ございましたら、ご記入くださいませ。 |